FORMULARZ PSYCHODIETETYCZNY

FORMULARZ PSYCHODIETETYCZNY

Imię i nazwisko
Telefon
Wiek
Wzrost i masa ciała
Obwód pasa
Obwód bioder
Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia
Wykonywany zawód
Godziny pracy
Uprawiany sport
Jak często?
Pojadanie między posiłkami.
Jeśli tak, to w jakich sytuacjach?
Czynności, które towarzyszą jedzeniu.
Jedzenie słodyczy. Jakich? Jak często?
Ilość płynów dziennie. Jakich?
Używki: kawa, herbata, papierosy, alkohol.
Jak często?
Słodzenie napojów.
Czym i w jakich ilościach?
Spożywane pieczywo.
Warzywa. Jakie? W jakiej postaci?
Owoce. Jakie? W jakiej postaci?
Alergia na produkty żywnościowe. Jeśli tak, to na jakie?
Najchętniej używane przyprawy, zioła
Nielubiane produkty
Mięso i tłuszcze najczęściej jadane. Jakie? Jak przyrządzane?
Produkty, po których jest złe samopoczucie, dyskomfort.
Kiedy jest największa ochota na jedzenie?
Stosowane wcześniej diety odchudzające.
Z jakim efektem?
Jedzenie poza domem. Jak często? Jakie posiłki?
Czy w rodzinie występuje nadwaga / niedowaga lub zaburzenia odżywiania?
Objadanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ile razy?
Wymiotowanie/ środki przeczyszczające/ nadmierne uprawianie sportu w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ile razy w skali miesiąca?
Stosowanie głodówek.
Nastrój na przestrzeni ostatnich 3 miesięcy w skali 1 – 10
Poziom stresu doświadczonego w ciągu ostatnich 3 miesięcy w skali 1 – 10
Radzenie sobie ze stresem.
Myśli samobójcze w ostatnim półroczu
Niechciane, natrętne myśli, które budzą napięcie, lęk lub panikę.
Samookaleczenia
Samoocena w skali 1 – 10
Poczucie, że jest się osobą kochaną przez rodzinę, partnera, przyjaciela w skali 1 – 10
Akceptacja przez środowisko w skali 1 – 10
Zdolności przywódcze w skali 1 – 10
Umiejętności samokontroli w skali 1 – 10
Własna sprawność fizyczna w skali 1 – 10
Własna atrakcyjność w skali 1 – 10
Czy były kiedyś stosowane środki odchudzające? Jakie?
Czy kiedykolwiek były stosowane leki przeciwdepresyjne, uspakajające?
Czy obecnie jest stosowana farmakologia. Leki, suplementy. Jakie?
Jednostki chorobowe lub dolegliwości. Jakie?
Stała opieka lekarza w związku z dolegliwościami.
Osoby, które wspierają.
Jaki jest Pani / Pana cel.
Co Pani / Pan chce zmienić?
Jakie są oczekiwania Pani / Pana wobec dietoterapii/ psychoterapii?
Wyniki badań
• Morfologia
• Lipidogram
• Trójglicerydy
• Glukoza
• TSH
• inne