FORMULARZ PSYCHODIETETYCZNY
| Imię i nazwisko | ||
| Telefon | ||
| Wiek | ||
| Wzrost i masa ciała | ||
| Obwód pasa | ||
| Obwód bioder | ||
| Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia | ||
| Wykonywany zawód | ||
| Godziny pracy | ||
| Uprawiany sport Jak często? | ||
| Pojadanie między posiłkami. Jeśli tak, to w jakich sytuacjach? | ||
| Czynności, które towarzyszą jedzeniu. | ||
| Jedzenie słodyczy. Jakich? Jak często? | ||
| Ilość płynów dziennie. Jakich? | ||
| Używki: kawa, herbata, papierosy, alkohol. Jak często? | ||
| Słodzenie napojów. Czym i w jakich ilościach? | ||
| Spożywane pieczywo. | ||
| Warzywa. Jakie? W jakiej postaci? | ||
| Owoce. Jakie? W jakiej postaci? | ||
| Alergia na produkty żywnościowe. Jeśli tak, to na jakie? | ||
| Najchętniej używane przyprawy, zioła | ||
| Nielubiane produkty | ||
| Mięso i tłuszcze najczęściej jadane. Jakie? Jak przyrządzane? | ||
| Produkty, po których jest złe samopoczucie, dyskomfort. | ||
| Kiedy jest największa ochota na jedzenie? | ||
| Stosowane wcześniej diety odchudzające. Z jakim efektem? | ||
| Jedzenie poza domem. Jak często? Jakie posiłki? | ||
| Czy w rodzinie występuje nadwaga / niedowaga lub zaburzenia odżywiania? | ||
| Objadanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ile razy? | ||
| Wymiotowanie/ środki przeczyszczające/ nadmierne uprawianie sportu w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ile razy w skali miesiąca? | ||
| Stosowanie głodówek. | ||
| Nastrój na przestrzeni ostatnich 3 miesięcy w skali 1 – 10 | ||
| Poziom stresu doświadczonego w ciągu ostatnich 3 miesięcy w skali 1 – 10 | ||
| Radzenie sobie ze stresem. | ||
| Myśli samobójcze w ostatnim półroczu | ||
| Niechciane, natrętne myśli, które budzą napięcie, lęk lub panikę. | ||
| Samookaleczenia | ||
| Samoocena w skali 1 – 10 | ||
| Poczucie, że jest się osobą kochaną przez rodzinę, partnera, przyjaciela w skali 1 – 10 | ||
| Akceptacja przez środowisko w skali 1 – 10 | ||
| Zdolności przywódcze w skali 1 – 10 | ||
| Umiejętności samokontroli w skali 1 – 10 | ||
| Własna sprawność fizyczna w skali 1 – 10 | ||
| Własna atrakcyjność w skali 1 – 10 | ||
| Czy były kiedyś stosowane środki odchudzające? Jakie? | ||
| Czy kiedykolwiek były stosowane leki przeciwdepresyjne, uspakajające? | ||
| Czy obecnie jest stosowana farmakologia. Leki, suplementy. Jakie? | ||
| Jednostki chorobowe lub dolegliwości. Jakie? | ||
| Stała opieka lekarza w związku z dolegliwościami. | ||
| Osoby, które wspierają. | ||
| Jaki jest Pani / Pana cel. Co Pani / Pan chce zmienić? | ||
| Jakie są oczekiwania Pani / Pana wobec dietoterapii/ psychoterapii? | ||
| Wyniki badań • Morfologia • Lipidogram • Trójglicerydy • Glukoza • TSH • inne |