FORMULARZ PSYCHODIETETYCZNY
Imię i nazwisko | ||
Telefon | ||
Wiek | ||
Wzrost i masa ciała | ||
Obwód pasa | ||
Obwód bioder | ||
Ilość spożywanych posiłków w ciągu dnia | ||
Wykonywany zawód | ||
Godziny pracy | ||
Uprawiany sport Jak często? | ||
Pojadanie między posiłkami. Jeśli tak, to w jakich sytuacjach? | ||
Czynności, które towarzyszą jedzeniu. | ||
Jedzenie słodyczy. Jakich? Jak często? | ||
Ilość płynów dziennie. Jakich? | ||
Używki: kawa, herbata, papierosy, alkohol. Jak często? | ||
Słodzenie napojów. Czym i w jakich ilościach? | ||
Spożywane pieczywo. | ||
Warzywa. Jakie? W jakiej postaci? | ||
Owoce. Jakie? W jakiej postaci? | ||
Alergia na produkty żywnościowe. Jeśli tak, to na jakie? | ||
Najchętniej używane przyprawy, zioła | ||
Nielubiane produkty | ||
Mięso i tłuszcze najczęściej jadane. Jakie? Jak przyrządzane? | ||
Produkty, po których jest złe samopoczucie, dyskomfort. | ||
Kiedy jest największa ochota na jedzenie? | ||
Stosowane wcześniej diety odchudzające. Z jakim efektem? | ||
Jedzenie poza domem. Jak często? Jakie posiłki? | ||
Czy w rodzinie występuje nadwaga / niedowaga lub zaburzenia odżywiania? | ||
Objadanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ile razy? | ||
Wymiotowanie/ środki przeczyszczające/ nadmierne uprawianie sportu w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Ile razy w skali miesiąca? | ||
Stosowanie głodówek. | ||
Nastrój na przestrzeni ostatnich 3 miesięcy w skali 1 – 10 | ||
Poziom stresu doświadczonego w ciągu ostatnich 3 miesięcy w skali 1 – 10 | ||
Radzenie sobie ze stresem. | ||
Myśli samobójcze w ostatnim półroczu | ||
Niechciane, natrętne myśli, które budzą napięcie, lęk lub panikę. | ||
Samookaleczenia | ||
Samoocena w skali 1 – 10 | ||
Poczucie, że jest się osobą kochaną przez rodzinę, partnera, przyjaciela w skali 1 – 10 | ||
Akceptacja przez środowisko w skali 1 – 10 | ||
Zdolności przywódcze w skali 1 – 10 | ||
Umiejętności samokontroli w skali 1 – 10 | ||
Własna sprawność fizyczna w skali 1 – 10 | ||
Własna atrakcyjność w skali 1 – 10 | ||
Czy były kiedyś stosowane środki odchudzające? Jakie? | ||
Czy kiedykolwiek były stosowane leki przeciwdepresyjne, uspakajające? | ||
Czy obecnie jest stosowana farmakologia. Leki, suplementy. Jakie? | ||
Jednostki chorobowe lub dolegliwości. Jakie? | ||
Stała opieka lekarza w związku z dolegliwościami. | ||
Osoby, które wspierają. | ||
Jaki jest Pani / Pana cel. Co Pani / Pan chce zmienić? | ||
Jakie są oczekiwania Pani / Pana wobec dietoterapii/ psychoterapii? | ||
Wyniki badań • Morfologia • Lipidogram • Trójglicerydy • Glukoza • TSH • inne |